Первичная закрытоугольная глаукома встречается от 15 до 40% случаев глаукомы в Казахстане, при этом у людей восточного происхождения она встречается достоверно чаще (до 80% случаев глаукомы в популяции). Женщины страдают закрытоугольной глаукомой значительно чаще мужчин в соотношении 3:1.
Особенность строения переднего отрезка глаза при данном виде глаукомы определяет некоторые важные причины её возникновения и характер течения болезни. Структура угла обусловлена относительно большим размером хрусталика, из-за которого радужка придвигается кпереди,ближе к роговице. Узкий, клювовидный или закрытый угол передней камеры создают определённое препятствие на пути тока внутриглазной жидкости к дренажной сети. А так как через угол передней камеры оттекает основное количество внутриглазной жидкости, замедление оттока на этом уровне может приводить к повышению внутриглазного давления.
На начальных стадиях заболевание течёт бессимптомно. Первично проявляется чаще всего в виде острого приступа глаукомы. Ему могут предшествовать эпизоды подострого приступа глаукомы в виде появления радужных кругов при взгляде на источник света, кратковременной боли в глазу, в области брови и виска. С каждым подострым приступом ухудшается состояние зрительного нерва, что отражается в сужении периферического поля зрения.
Внутриглазное давление вне приступа, как правило, остаётся нормальным, но после острого приступа/подострых приступов возникают спайки в углу передней камеры, из-за которых уменьшается доступ влаги к дренажной сети, и внутриглазное давление может повышаться.
Факторы риска
Ниже перечислены основные факторы риска развития узкоугольной/закрытоугольной глаукомы:
- Возраст старше 40 лет (помимо общих дистрофических процессов, с возрастом происходит утолщение хрусталика, который еще больше прижимает корень радужки к дренажной сети, превращая узкий угол передней камеры в закрытый)
- Женский пол
- Национальная принадлежность (среди этнических жителей Восточной и Западной Сибири, Алтая закрытоугольная глаукома встречается чаще, чем среди жителей европейской территории России; также довольно часто узкоугольная/закрытоугольная глаукома поражает жителей Средней Азии и Закавказья)
- Дальнозоркость (ношение с юности очков плюсового значения для чтения и для дали)
- Мелкая передняя камера
- Нарушения центрального и периферического кровообращения
- Отсутствие регулярного профилактического осмотра врача-офтальмолога
Механизмы закрытия угла передней камеры
► Как уже говорилось выше, особое строение глаза предрасполагает к развитию узкоугольной/закрытоугольной глаукомы. При узком/закрытом угле и большом хрусталике, пространство между передней поверхностью хрусталика и задней поверхностью радужки очень узкое, что препятствует нормальному оттоку через него внутриглазной жидкости в переднюю камеру. Накопление внутриглазной жидкости в задней камере под корнем радужки приводит к выбуханию последней вперед. Это состояние называется зрачковым блоком, т.е. циркуляция жидкости между передней и задней камерами через зрачок нарушена. Если состояние зрачкового блока прогрессирует, то корень радужки соприкасается с роговицей , вызывая блокаду угла передней камеры, отток жидкости резко снижается, и возникает острый приступ глаукомы. По этому механизму блокируется путь оттока угла передней камеры в 70-80% случаев узкоугольной/закрытоугольной глаукомы.
► Обычное расширение зрачка в некоторых случаях является причиной обструкции пути оттока складкой корня радужки. К этому предрасполагает особое прикрепление корня радужки к цилиарному телу – близко к дренажной сети, - так называемый, синдром плоской радужки. При его наличии длительное нахождение в условиях плохого освещения, закапывание капель, расширяющих зрачок, приём некоторых лекарственных средств ( психотропных и некоторых других ) может привести к расширению зрачка и спровоцировать острый или подострый приступ глаукомы со всеми вытекающими из этого последствиями.
► В небольшом проценте случаев закрытоугольная глаукома течёт первично хронически таким образом, что происходит постепенное образование спаек между периферией радужки и передней стенкой угла передней камеры. В итоге, происходит полная облитерация или заращение дренажной сети, со стойким повышением внутриглазного давления.
► В очень редких случаях причиной закрытия угла передней камеры является смещение стекловидного тела вместе с хрусталиком кпереди из-за скопления жидкости в задних отделах глаза. Встречается, как правило, как осложнение операций против глаукомы в глазах с узким/закрытым углом передней камеры.
Имеются и другие причины, вызывающие закрытие угла передней камеры: вследствие внутриглазных опухолей, воспалительных процессов и др. Но они вызывают вторичную глаукому, лечение которой заключается в удалении непосредственной причины и снижении внутриглазного давления различными методами.
Острый приступ глаукомы
Острый приступ возникает, как правило, внезапно, на фоне общего благополучия. Непосредственные причины возникновения острого приступа точно не известны. Его возникновению может способствовать эмоциональная перегрузка, стресс, длительное нахождение в тёмном помещении, закапывание капель, расширяющих зрачок и др.
В вопросе спасения зрения при остром приступе глаукомы счет идет на часы.
При остром приступе возникает резкая боль в глазу, затуманивание и резкое снижение зрения, покраснение глаза, головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Зрачок при этом расширен. Вследствие закрытия путей оттока выбухающим корнем радужки и снижения скорости оттока внутриглазной жидкости, происходит резкое, сильное и стойкое повышение внутриглазного давления, которое приводит к необратимому повреждению волокон зрительного нерва. В вопросе спасения зрения в такой ситуации счёт идёт на часы. Необходимо как можно быстрее обратиться за специализированной помощью. Госпитализация в глазное отделение обязательна.
Лечение заключается в снижении внутриглазного давления лекарствами в виде капель, таблеток, инъекций, гирудотерапии. Проведение лазерной иридэктомии эффективно в лечении острого приступа, возникшего по механизму зрачкового блока. При отсутствии эффекта от лекарственного и лазерного лечения требуется хирургическая операция.
Диагностика и лечение закрытоугольной глаукомы
Обычный осмотр врача-офтальмолога с проведением гониоскопии, позволит заподозрить узкоугольную/закрытоугольную глаукому. Ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка позволит визуализировать и оценить структуры угла передней камеры, размер и соотношение хрусталика и другие важные детали. Читать подробнее про Обследование на глаукому.
Каждый пациент с узким/закрытым углом передней камеры имеет высокий риск развития острого приступа глаукомы. Поэтому, ввиду отстутствия точных признаков, позволяющих спрогнозировать вероятность возникновения острого приступа, профилактика его возникновения крайне важна.
Предотвращение необратимой слепоты и инвалидности от глаукомы заключается, в частности, в профилактике острого приступа. А раннее выявление узкого/закрытого угла передней камеры заключается в профилактических осмотрах врача-офтальмолога всех лиц старше 40 лет.
Как правило, лекарственное лечение закрытоугольной или узкоугольной глаукомы начинают с назначения средств, сужающих зрачок таких, как пилокарпин, фотил. Эти препараты в большинстве случаев эффективны в контроле над давлением и/или в профилактике приступа. Но длительное применение пилокарпина может вызывать вялотекущее воспаление цилиарного тела, способствовать прогрессированию катаракты и образованию спаек между радужкой и хрусталиком ,что в будущем значительно осложняет проведение операций по удалению катаракты.
Закрытоугольная глаукома, протекающая по типу зрачкового блока, успешно лечится лазерной иридэктомией, которая облегчает доступ внутрикамерной влаги к путям оттока, выравнивает давление между камерами, снижает внутриглазное давление и является в определённой степени профилактикой острого приступа. Если этого мероприятия не достаточно, то назначают капли от глаукомы, например, бета-блокаторы, Азопт или препараты простогландинов. Многие исследователи считают, что в большинстве случаев после лазерной иридотомии назначение препаратов, сужающих зрачок, нецелесообразно. В некоторых случаях ( в среднем в 15% ), лазерная иридэктомия не устраняет блокаду угла передней камеры, это может быть связано с синдромом плоской радужки, большой толщиной хрусталика в области его экватора и другими причинами. В случае неадекватного снижения внутриглазного давления при использовании лекарственных и лазерных методов лечения, встаёт вопрос о хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы.
Так как в развитии закрытоугольной глаукомы одну из первостепенных ролей играет массивный хрусталик, блокирующий пути оттока, то при наличии даже малейших помутнений в хрусталике многие исследователи рекомендуют раннее проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Эта операция позволяет открыть угол передней камеры, тем самым, облегчая отток внутриглазной жидкости. Угроза острого приступа после удаления хрусталика снимается, и необходимость в каплях, сужающих зрачок, отпадает.