Заболевания роговицы грибковой природы представляют значительную проблему офтальмологии в связи со сложностью диагностики, тяжестью течения, особенностями лечения и риском возникновения осложнений.
Рис. Клиническая картина кератомикоза этиологии C. albicans у пациентки Ш.: а) 4-е сутки; б) 11-е сутки; в) 18-е сутки;г) 25-е сутки
Среди факторов, способствующих развитию заболевания, ведущими следует признать ношение контактных линз и длительную иммуносупрессивную терапию. Наиболее часто встречающимися возбудителями грибковых кератитов являются Fusarium, Aspergillus, Candida; более редкими — Cephalosporium, Coccidioides, Curvularia, Colletotrichum, Scedosporium, Lasiodiplodia и др.
Клинические проявления заболевания многообразны и часто оцениваются как бактериальный или вирусный кератит, что требует в обязательном порядке проведение посева на флору с использованием среды Сабуро.
К противогрибковым препаратам, применяемым в офтальмологической практике, относится используемый для инстилляций натамицин (в Российской Федерации не зарегистрирован), и препараты для системного использования: амфотерицин В, миконазол, кетоконазол, итраконазол и флуконазол [1]. Ввиду того, что в России нет глазных капель для лечения грибковых кератитов, проводят разведение инъекционных форм антимикотиков [2].
Ниже представлен клинический вариант течения кератомикоза. Больная Ш., 1983 года рождения, проходила амбулаторное лечение в поликлинике ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» с диагнозом: OD — подострый кератит неясной этиологии. OU — миопия средней степени.
При обращении больная предъявляла жалобы на чувство инородного тела, снижение остроты зрения, светобоязнь. В анамнезе: при выбивании ковра в правый глаз «что-то попало». Через 5 мин. зашла домой и, сняв линзу, промыла её в растворе для хранения Bausch&Lomb, а затем снова надела.
На следующий день отмечала чувство инородного тела и снижение остроты зрения. По рекомендации окулиста по месту жительства начала закапывать в глаз ципролет и цикломед. В течение последующих трёх дней отмечала медленное снижение зрения, что явилось основанием для консультации в ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ».
При исследовании глаз установлено: острота зрения OD — 0,08, с коррекцией 4,5 дптр — 0,4; OS — 0,2, с коррекцией 4,5 дптр — 1,0; внутриглазное давление (при измерении на бесконтактном тонометре) OD — 12 мм рт.ст., OS — 14 мм рт.ст. Поля зрения соответствуют норме. Status localis OD: конъюнктива бледно-розовая, повышенное слезоотделение. Незначительный отёк роговицы, в параоптической зоне на 7’00” — инфильтраты в поверхностных слоях стромы с чёткими границами.
Медикаментозный мидриаз. Влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело прозрачные.
Розовый рефлекс глазного дна (рис. А см. в Приложении с. 291).
Пациентке было назначено амбулаторное лечение, включающее инстилляции антибиотика широкого спектра действия (0,5% левофлоксацин 4 раза/сутки) и мидриатика (1% циклопентолата гидрохлорид 2 раза/сутки). Внутрь были назначены таблетированные формы антигистаминного (супрастин) и антиоксидантного (мексидол) препаратов в стандартных дозах. Контроль на 4-е сутки.
Результаты проведённых общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови соответствовали норме. Исследование соскоба конъюнктивы показало повышенное количество лейкоцитов.
Полученные на 3-й день результаты посевов флоры выявили умеренный рост стафилококков на желточно-солевом и кровяном агарах. Параллельно в среде Сабуро отмечался активный рост грибов, относящихся к Candida albicans.
При повторном посещении (7-е сутки заболевания) клиническая картина сохранялась прежней.
Учитывая выявление C. albicans лечение было дополнено назначением антимикотика амфотерицин Б в виде местных инстилляций.
Раствор готовился на 1 неделю путём разбавления ампульной формы Амфотерицин Б водой для инъекций до концентрации 0,2% и применялся 5 раз в день в течение 4 недель. Параллельно внутрь был назначен Флуконазол по 50 мг в сутки № 14.
Динамика лечения показала положительный результат на 11 сутки лечения. У пациенки отмечалось снижение чувства инородного тела, светобоязни, отмечена нормализация слезопродукции.
Инфильтрат начал рассасываться, уменьшаясь в размерах (рис. Б-Г см. в Приложении с. 291). К 22-м суткам инфильтрат практически исчез, сформировав небольшое помутнение. Для сохранения полученного результата местное лечение Амфотерицином Б продолжалось ещё 1 неделю. Острота зрения OD на момент выздоровления достигла 0,2, с корр 5,5 дптр — 1,0.
Выводы. В случае появления роговичного синдрома у пациентов при ношении контактных линз необходим тщательный лабораторный анализ конъюнктивальной флоры, включая выявление грибов с использованием среды Сабуро.
Источник http://www.eyepress.ru/article.aspx?14051